Вторичные поликистозные яичники у женщин с нейрообменио-эндокринным синдромом

Вторичные поликистозные яичники у женщин с нейрообменио-эндокринным синдромом (связанным и не связанным с беременностью). В отече­ственной литературе эта форма была описана для ПКЯ «центрального генеза».

Патогенез развития ПКЯ при первичных гипоталамических на­рушениях можно представить следующим образом: нарушение образования и выделения нейротрансмиттеров (ДА, ЭНД) в надгипоталамической области передних и/или медиобазальных структурах гипоталамуса вследствие инфек­ции, интоксикации, эмоционального, психического стресса, беременности нарушает ритм выделения РГ ЛГ и выброса ЛГ из клеток передней доли гипофиза. Следствием этого является ановуля- торная дисфункция яичников с нарушением процесса фолликулогенеза. Далее включаются патогенетические механизмы, сходные с таковыми при первич­ных ПКЯ: увеличение синтеза андрогенов в клетках внутренней оболочки фолликула и стромы яичников, вторичный дефицит ароматазиой активности. В результате закрепляется нарушение выбросов ЛГ и ФСГ, развивается ги­перплазия стромы и кистозная атрезия фолликулов, яичииков, которые мак­роскопически приобретают черты, весьма сходные с таковыми при БПКЯ.

Клиническая картииа. Характерны множественные прояв­ления диэнцефальных (гипоталамических) нарушений: вегетативно-сосуди­стая листания обычно по гипертоническому типу, повышение аппетита, жаж­да, нарушение сна и бодрствования; эмоциональные нарушения (раздражи­тельность, плаксивость). Отличительным и постоянным признаком является превышение массы тела, достигающее значительных величии — III—IV сте­пени ожирения. Ожиреиие имеет специфический характер: жировая ткань локализуется на плечевом поясе и нижней половине живота. Молочные железы даже у молодых нерожавших женщин отвислые за счет большого содержания жировой ткани.

Для анамнеза жеищии с ПКЯ иа фойе иейроэидокринчого синдрома ха­рактерна четкая граница начала заболевания. «Точкой отсчета» называют (по частоте): 1) ангины, аденовирусные нифекции (чаще всего в пубертатном возрасте); 2) эмоционально-психические травмы; 3) роды, аборты (искусст­венные и самопроизвольные); 4) начало половой жизни.

Менархе у этих пациенток обычно наступает в те же сроки, что и в популяции (12-13 лет). В пубертатном периоде менструальный цикл имеет нередко так называемый неустойчивый характер, интервалы между менст­руациями составляют 21—36 дней; летом часто отмечаются более длительные интервалы — до 1,5т 2 мес. Нарушения менструального цикла чаще по типу олигоменореи развиваются позже, как правило, после перечисленных при­чин. Обычно отмечается вторичное бесплодие (ановуляторное) и ановуляция формируется через стадию недостаточности желтого тела. Гипертрихоз в отличие от такового при других формах ПКЯ (первичных н иадпочечнико- вого типа) развивается на фойе олигоменореи и выраженного превышения массы тела.

Частота гиперпластических процессов и пред рака эндометрия Не отличается от таковых у женщин с первичными ПКЯ [Улятовская Л. Н., 1985].

Диагностика синдрома ПКЯ гипоталамического генеза осно­вывается на следующих признаках:

1)   заболевание развивается после нейроинфекции, интоксикации, ослож­ненной беременности, родов;

2)  множественные вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные наруше­ния;

3)   нарушения менструального цикла от аменореи до ациклических крово­течений;

4)   вторичное бесплодие;

5)   специфическое ожирение с преимущественным отложением жира на плечевом поясе и нижней половине живота часто в сочетании с полосами растяжения.

Лечение этой формы ПКЯ представляет наибольшие сложности. Добиться овуляции методом медикаментозной стимуляции или хирургической коррекции (клиновидной резекции) удается редко. Особенно важно отметить, что лечение почти никогда не бывает успешным, если его начинают со стимуляции овуляции. Значительно лучшие результаты дает терапня, первым этапом которой является коррекция метаболических нарушений и прежде всего снижение массы тела. Рекомендуется следующая редукционная диета: ограничение потребления жиров до 70—80 г, углеводов до 150—200 г, жид­кости до 1,5—1,2 л в сутки, исключение из рациона кондитерских изделий. Это необходимое условие лечения, особенно в его начале. Соблюдение диеты, умеренные физические нагрузки (утренняя зарядка, пешие походы, бег, пла­вание) также входят в комплекс лечебных мероприятий.

Эффективность диетического лечения повышается при включении меди­каментозных препаратов, регулирующих нейромедиаторный обмен (дифении, хлоракон, парлодел). Эти препараты нормализуют функцию типоталамиче- ских структур, в частности регулирующих секрецию люлиберина, кортико- либерина и пролактина.

Применение регуляторов • иейромедиаторного обмена позволяет добиться (на фоне диеты) значительного снижения массы тела без применения ано- рективных препаратов [Серов В. Н. и др., 1988].

После снижения массы тела на 12—15 % у женщин восстанавливается регулярный цикл, причем у трети из них — овуляторный. При стойкой ано- вуляции и НЛФ после снижения массы тела рекомендуется стимуляция овуляции кломифеном, которая оказывается успешной более чем у половины больных.

Клиновидная резекция яичников у больных с гипоталамической формой ПКЯ показана при рецидивирующих гиперпластических процессах в эндо­метрии. Но и в этих случаях на первом этапе необходима терапия, направ­ленная на снижение массы тела и регуляцию иейромедиаторного обмена, без которой оперативное лечение неэффективно.

Таким образом, успех терапии зависит от последовательности лечебных мероприятий, первые из которых направлены на снижение массы тела, что, в свою очередь, нормализует етероидогенез и фолликулогенез в яичниках.

Применяемый у этих больных верошпирон, являющийся антиандрогеном, уменьшает гипертрихоз, обладает калийсберегающими диуретическими свой­ствами и нормализует артериальное давление; препарат применяют по 25 мг 2—3 раза в день в течение 6 мес.

Применение синтетических прогестинов требует известной осторожности, поскольку эстрогенссдержащие препараты повышают уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, что способствует дальнейшему наруше­нию жирового и углеводного обмена. Кроме того, эстрогены, содержащиеся в препаратах, могут стимулировать гиперпролактинемию, которая нередко отмечается у этих больных. Применение комбинированных препаратов ре­комендуется на фоне строгой диеты только у больных с пшерпластиче- скими процессами энометрия как профилактика рецидивирующей гипер­плазии и развития атипии эндометрия. Длительность лечения 6—8 мес. под контролем состояния эндометрия: через каждые 3 мес. показано гистоло­гическое исследование его или цитологическое исследование аспирата эн­дометрия.